Uszkodzenia nerwów obwodowych należą do problemów neurologicznych, które mogą w znacznym stopniu ograniczyć sprawność pacjenta. W zależności od miejsca i rozległości urazu mogą powodować zaburzenia czucia, osłabienie mięśni, niedowłady, ból neuropatyczny, a w ciężkich przypadkach nawet całkowitą utratę funkcji określonej części kończyny.
Rokowanie jest bardzo zróżnicowane. Niewielkie uszkodzenia osłonki mielinowej mogą ustępować samoistnie, natomiast przerwanie aksonów lub całego pnia nerwu może wymagać wielomiesięcznego leczenia, intensywnej rehabilitacji, a niekiedy również operacji.
Kluczowe znaczenie ma odpowiednio wczesne określenie rodzaju uszkodzenia i systematyczna ocena procesu regeneracji.
Czym są nerwy obwodowe?
Obwodowy układ nerwowy obejmuje nerwy znajdujące się poza mózgiem i rdzeniem kręgowym. Można je porównać do rozbudowanej sieci przewodów przekazujących informacje pomiędzy ośrodkowym układem nerwowym a mięśniami, skórą, stawami i innymi strukturami organizmu.
W nerwach znajdują się między innymi włókna odpowiedzialne za:
wykonywanie ruchów i aktywację mięśni, odczuwanie dotyku, bólu i temperatury, czucie ułożenia poszczególnych części ciała, część funkcji autonomicznych.
Uszkodzenie nerwu może więc prowadzić zarówno do zaburzeń ruchowych, jak i czuciowych.
Przykładem jest uszkodzenie nerwu strzałkowego, które może spowodować tzw. opadanie stopy, albo uszkodzenie nerwu promieniowego prowadzące do trudności z wyprostowaniem nadgarstka i palców.
Skąd biorą się uszkodzenia nerwów obwodowych?
Przyczyn może być bardzo wiele. Jedną z najważniejszych grup stanowią urazy mechaniczne.
Nerw może zostać:
przecięty, zmiażdżony, nadmiernie rozciągnięty, uciśnięty, uszkodzony podczas złamania lub zwichnięcia, uszkodzony przez rozległy uraz tkanek miękkich.
Do uszkodzenia nerwów może dojść podczas wypadków komunikacyjnych, upadków, urazów sportowych, skaleczeń, urazów przemysłowych oraz złamań kości.
Szczególnie niebezpieczne są urazy powodujące przerwanie ciągłości nerwu.
Długotrwały ucisk na nerw
Nie każde uszkodzenie musi być następstwem poważnego wypadku. Nerwy są również podatne na przewlekły ucisk.
Przykładem może być:
zespół cieśni nadgarstka, ucisk nerwu łokciowego w okolicy łokcia, ucisk nerwu strzałkowego w okolicy głowy kości strzałkowej.
Długotrwały ucisk może stopniowo pogarszać przewodzenie impulsów nerwowych, powodując drętwienie, mrowienie, osłabienie mięśni oraz zaburzenia sprawności kończyny.
Uszkodzenia pooperacyjne i medyczne
Uszkodzenia nerwów mogą być również powikłaniem zabiegów chirurgicznych lub innych procedur medycznych. Nerw może zostać bezpośrednio uszkodzony, nadmiernie rozciągnięty, uciśnięty przez obrzęk lub krwiak albo poddany długotrwałemu uciskowi wynikającemu z ułożenia pacjenta podczas operacji.
Dlatego pojawienie się nowego niedowładu, zaburzeń czucia lub silnego bólu neuropatycznego po operacji wymaga odpowiedniej diagnostyki.
Choroby metaboliczne i ogólnoustrojowe
Nerwy obwodowe mogą być również uszkadzane w przebiegu chorób, między innymi:
cukrzycy, niektórych chorób autoimmunologicznych, zaburzeń metabolicznych, niedoborów niektórych witamin, chorób zakaźnych, chorób nowotworowych, działania substancji toksycznych, niektórych metod leczenia onkologicznego.
W takich przypadkach problem często nie dotyczy jednego nerwu, ale wielu nerwów jednocześnie, prowadząc do polineuropatii.
Co dzieje się z nerwem po urazie?
Nie każde uszkodzenie nerwu jest takie samo. Stopień naruszenia jego struktury ma zasadnicze znaczenie dla rokowania.
W uproszczeniu wyróżnia się trzy podstawowe typy uszkodzeń.
Neuropraxia – zaburzenie przewodzenia
Jest to najłagodniejszy rodzaj uszkodzenia. Dochodzi przede wszystkim do zaburzenia przewodzenia impulsów nerwowych bez przerwania aksonu.
Może występować po ucisku lub rozciągnięciu nerwu.
Rokowanie jest zazwyczaj dobre, ponieważ zachowana pozostaje ciągłość włókna nerwowego. Powrót funkcji może następować stopniowo wraz z regeneracją uszkodzonych struktur.
Axonotmesis – uszkodzenie aksonów
W tym przypadku dochodzi do przerwania aksonów, czyli właściwych włókien przewodzących impulsy nerwowe.
Dystalna część aksonu znajdująca się poniżej miejsca uszkodzenia ulega procesowi określanemu jako degeneracja Wallera.
Regeneracja jest możliwa, jeżeli zachowane struktury nerwu umożliwiają ponowny wzrost aksonów w kierunku mięśni i receptorów czuciowych.
Proces ten jest jednak powolny i może trwać wiele miesięcy.
Neurotmesis – całkowite przerwanie nerwu
Jest to najcięższy typ uszkodzenia. Dochodzi do całkowitego przerwania ciągłości nerwu lub tak znacznego uszkodzenia jego wewnętrznej struktury, że spontaniczna regeneracja staje się mało prawdopodobna.
W takich przypadkach konieczne może być leczenie operacyjne.
Co dzieje się z mięśniami po uszkodzeniu nerwu?
Mięsień potrzebuje prawidłowego unerwienia, aby funkcjonować.
Jeżeli impuls nerwowy przestaje do niego docierać, dochodzi do odnerwienia. Mięsień stopniowo traci możliwość prawidłowego skurczu, a z czasem może dochodzić do jego zaniku.
Długotrwałe odnerwienie jest jednym z powodów, dla których w ciężkich uszkodzeniach nerwów czas rozpoczęcia właściwego leczenia ma bardzo duże znaczenie.
Rehabilitacja nie polega więc wyłącznie na „wzmacnianiu mięśni”. Jej zadaniem jest również utrzymanie ruchomości stawów, ograniczenie przykurczów, ochrona kończyny, utrzymanie sprawności pozostałych mięśni oraz przygotowanie układu ruchu na moment, w którym zacznie pojawiać się ponowne unerwienie.
Objawy uszkodzenia nerwu obwodowego
Objawy zależą od tego, jaki nerw został uszkodzony i jak rozległe jest uszkodzenie.
Mogą pojawić się:
osłabienie mięśni, niedowład lub porażenie, trudności w wykonywaniu określonych ruchów, zaburzenia chodu, opadanie stopy, opadanie nadgarstka, osłabienie chwytu, drętwienie, mrowienie, pieczenie, zaburzenia czucia, nadwrażliwość skóry, ból neuropatyczny, pogorszenie precyzji ruchów.
W bardziej zaawansowanych przypadkach można obserwować również zanik mięśni.
Szczególną uwagę należy zwrócić na kończynę z istotnie zaburzonym czuciem. Pacjent może nie odczuwać prawidłowo temperatury, ucisku lub drobnych urazów, dlatego łatwiej dochodzi do wtórnego uszkodzenia skóry.
Diagnostyka uszkodzeń nerwów obwodowych
Podstawą jest dokładne badanie neurologiczne i funkcjonalne.
Ocenia się między innymi:
siłę poszczególnych grup mięśniowych, zakres ruchu, czucie powierzchowne i głębokie, odruchy, obecność zaniku mięśni, sposób wykonywania czynności, chód i równowagę, występowanie bólu neuropatycznego.
Jednym z najważniejszych elementów diagnostyki są badania elektrodiagnostyczne – elektroneurografia oraz elektromiografia (ENG/EMG).
Pozwalają one między innymi określić lokalizację uszkodzenia, stopień utraty aksonów, obecność bloku przewodzenia oraz monitorować proces ponownego unerwiania.
Badanie wykonane zbyt wcześnie po urazie nie zawsze pokazuje pełny zakres zmian, ponieważ proces degeneracji Wallera wymaga czasu. Z tego powodu termin badania i ewentualnych badań kontrolnych powinien być ustalany indywidualnie przez lekarza.
W określonych przypadkach wykorzystuje się również USG nerwów oraz rezonans magnetyczny lub neurografię MR.
Połączenie badania klinicznego, obrazowania i badań elektrodiagnostycznych pozwala znacznie dokładniej określić charakter uszkodzenia i rokowanie.
Leczenie uszkodzeń nerwów obwodowych
Sposób leczenia zależy przede wszystkim od rodzaju uszkodzenia.
W łagodniejszych urazach, w których zachowana jest ciągłość nerwu, stosowane może być leczenie zachowawcze połączone z systematyczną rehabilitacją i kontrolą procesu regeneracji.
W przypadku ucisku konieczne jest przede wszystkim usunięcie jego przyczyny.
Istotnym elementem terapii może być również leczenie bólu neuropatycznego. Tego rodzaju ból różni się od typowego bólu mięśniowego czy stawowego i może wymagać odpowiednio dobranego leczenia farmakologicznego.
Leczenie operacyjne
Jeżeli doszło do całkowitego przerwania nerwu lub ciężkiego uszkodzenia, którego spontaniczna regeneracja jest mało prawdopodobna, konieczna może być konsultacja chirurga zajmującego się chirurgią nerwów obwodowych.
W zależności od sytuacji stosowane są między innymi:
bezpośrednie zespolenie nerwu, przeszczepy nerwowe, rekonstrukcje z wykorzystaniem odpowiednich materiałów pomostowych, transfery nerwów, zabiegi uwalniające nerw z ucisku, w wybranych późnych przypadkach transfery ścięgien.
W ciężkich urazach nie powinno się przez wiele miesięcy biernie oczekiwać na poprawę bez odpowiedniej kontroli specjalistycznej. Długotrwałe odnerwienie prowadzi do zmian w mięśniach, które mogą ograniczyć możliwości późniejszej rekonstrukcji.
Rehabilitacja po uszkodzeniu nerwu obwodowego
Rehabilitacja powinna być dopasowana do rodzaju urazu i aktualnego etapu regeneracji.
Program dla pacjenta z niewielkim blokiem przewodzenia będzie zupełnie inny niż dla osoby po rekonstrukcji przeciętego nerwu.
Utrzymanie zakresu ruchu
Jednym z pierwszych celów jest zapobieganie powstawaniu przykurczów.
Jeżeli mięsień nie pracuje prawidłowo, staw może stopniowo tracić ruchomość. Stosuje się więc odpowiednio dobrane ruchy bierne, czynno-bierne oraz czynne.
Zakres i intensywność ćwiczeń muszą uwzględniać charakter urazu oraz ewentualne ograniczenia pooperacyjne.
Zapobieganie zanikom i osłabieniu
Ćwiczy się wszystkie mięśnie, które zachowały prawidłowe unerwienie. Pozwala to ograniczyć ogólne osłabienie kończyny i utrzymać możliwie dużą sprawność pacjenta.
Kiedy zaczynają pojawiać się pierwsze oznaki reinerwacji, program stopniowo rozszerza się o ćwiczenia aktywujące odzyskujące funkcję mięśnie.
Początkowo mogą to być bardzo niewielkie ruchy wykonywane w odciążeniu. Następnie zwiększa się zakres ruchu, liczbę powtórzeń oraz stopień obciążenia.
Reedukacja nerwowo-mięśniowa
Po regeneracji włókien nerwowych samo pojawienie się impulsu nie oznacza jeszcze odzyskania pełnej sprawności.
Układ nerwowy musi ponownie nauczyć się prawidłowo wykorzystywać odzyskiwane możliwości.
Stosuje się między innymi:
ćwiczenia selektywnego napinania mięśni, ćwiczenia w odciążeniu, ćwiczenia czynne, ćwiczenia koordynacyjne, trening funkcjonalny, ćwiczenia chwytu i manipulacji, trening chodu, ćwiczenia równowagi.
Reedukacja czucia
Jeżeli uszkodzeniu uległy włókna czuciowe, ważnym elementem rehabilitacji może być trening czuciowy.
Pacjent stopniowo uczy się ponownie rozpoznawać różne bodźce – dotyk, strukturę powierzchni, nacisk czy położenie kończyny.
W przypadku nadwrażliwości stosowane mogą być również techniki stopniowej desensytyzacji.
Ortezy i zaopatrzenie ortopedyczne
W niektórych uszkodzeniach bardzo ważną rolę odgrywają odpowiednio dobrane ortezy.
Przykładem jest opadanie stopy spowodowane uszkodzeniem nerwu strzałkowego. Orteza AFO może stabilizować stopę podczas chodu, ograniczać ryzyko potknięcia oraz pomagać w zapobieganiu powstawaniu niekorzystnych ustawień i przykurczów.
Podobne rozwiązania stosowane są w przypadku niektórych uszkodzeń nerwów kończyny górnej.
Elektrostymulacja
Elektrostymulacja bywa wykorzystywana jako element terapii, ale nie powinna być traktowana jako uniwersalna metoda „odbudowująca nerw”.
Znaczenie ma stopień odnerwienia, rodzaj mięśnia, parametry stymulacji i etap regeneracji. Dostępne badania nie potwierdzają jednoznacznie, że standardowa elektrostymulacja przyspiesza regenerację samego nerwu.
Dlatego decyzja o jej zastosowaniu powinna wynikać z badania pacjenta i konkretnego celu terapeutycznego.
Trening funkcjonalny
Ostatecznym celem rehabilitacji nie jest uzyskanie dobrego wyniku pojedynczego testu mięśniowego, ale odzyskanie możliwie największej samodzielności.
Dlatego terapia powinna obejmować czynności potrzebne pacjentowi w codziennym życiu:
chodzenie, wchodzenie po schodach, ubieranie się, chwytanie przedmiotów, pisanie, korzystanie ze sztućców, czynności zawodowe, aktywność sportową.
Rehabilitacja powinna więc uwzględniać nie tylko uszkodzony nerw, ale funkcjonowanie całego pacjenta.
Czy nerwy obwodowe się regenerują?
Tak. Nerwy obwodowe posiadają zdolność regeneracji, ale jej możliwości są ograniczone i zależą od rodzaju uszkodzenia.
W przypadku zachowania ciągłości struktur prowadzących akson regeneracja może przebiegać stosunkowo korzystnie. Jeżeli jednak doszło do znacznego zniszczenia wewnętrznej architektury nerwu albo jego całkowitego przerwania, szansa na samoistne odzyskanie funkcji jest zdecydowanie mniejsza.
Regeneracja aksonów przebiega powoli. W praktyce klinicznej często przyjmuje się orientacyjne tempo rzędu około 1 mm na dobę, jednak nie należy na tej podstawie wyliczać pacjentowi dokładnej daty odzyskania funkcji.
Proces biologiczny jest bardziej skomplikowany i zależy od wielu czynników.
Od czego zależy rokowanie?
Najważniejsze znaczenie mają:
rodzaj uszkodzenia, stopień zachowania ciągłości nerwu, długość odcinka wymagającego regeneracji, odległość uszkodzenia od unerwianego mięśnia, wiek i ogólny stan pacjenta, współistniejące choroby, obecność rozległego uszkodzenia tkanek, czas rozpoczęcia odpowiedniego leczenia, prawidłowo przeprowadzona rehabilitacja, ewentualne leczenie operacyjne, czas pozostawania mięśnia bez prawidłowego unerwienia.
Dlatego dwóch pacjentów z pozornie podobnym uszkodzeniem może mieć zupełnie inne tempo i zakres powrotu do sprawności.
Jak długo trwa regeneracja?
W łagodnych uszkodzeniach poprawa może pojawiać się w ciągu tygodni lub kilku miesięcy.
W poważniejszych uszkodzeniach aksonalnych leczenie i rehabilitacja mogą trwać wiele miesięcy, a niekiedy ponad rok.
Nie należy oceniać rokowania wyłącznie na podstawie czasu, jaki upłynął od urazu. Znacznie ważniejsze jest obserwowanie, czy pojawiają się kolejne oznaki regeneracji w badaniu klinicznym oraz badaniach elektrodiagnostycznych.
Profilaktyka
Nie wszystkim uszkodzeniom nerwów można zapobiec, szczególnie jeżeli są następstwem nagłego wypadku. Można jednak zmniejszać ryzyko części neuropatii uciskowych i wtórnych powikłań.
Istotne znaczenie ma:
unikanie długotrwałego ucisku określonych okolic ciała, ergonomiczne stanowisko pracy, prawidłowe leczenie chorób metabolicznych, szczególnie cukrzycy, unikanie długotrwałych pozycji powodujących drętwienie kończyn, odpowiednie zabezpieczenie podczas sportu i pracy fizycznej, szybka diagnostyka utrzymujących się zaburzeń czucia lub osłabienia mięśni, właściwe zaopatrzenie złamań i innych urazów, zapobieganie wtórnym urazom kończyny z zaburzonym czuciem.
W przypadku osoby z osłabionym czuciem szczególnie ważna jest regularna kontrola skóry. Pacjent może bowiem nie zauważyć otarcia, oparzenia lub nadmiernego ucisku.
Jakie są szanse na odzyskanie sprawności?
Nie istnieje jedna odpowiedź odpowiednia dla wszystkich pacjentów.
W przypadku neuropraxii rokowanie jest zazwyczaj bardzo dobre i możliwy jest pełny powrót funkcji.
W uszkodzeniach aksonalnych regeneracja jest możliwa, ale trwa znacznie dłużej, a jej końcowy efekt zależy od rozległości urazu i odległości, którą regenerujące włókna muszą pokonać.
W całkowitym przerwaniu nerwu szansa na samoistny pełny powrót funkcji jest niewielka i zazwyczaj konieczna jest ocena możliwości leczenia operacyjnego.
Właśnie dlatego określenie rodzaju uszkodzenia jest znacznie ważniejsze niż samo stwierdzenie, że „nerw został uszkodzony”.
Dlaczego rehabilitację warto rozpocząć odpowiednio wcześnie?
Oczekiwanie na regenerację nerwu nie powinno oznaczać bezczynności.
W czasie, gdy włókna nerwowe się regenerują, mogą rozwijać się:
przykurcze, ograniczenia zakresu ruchu, osłabienie pozostałych mięśni, zaburzenia chodu, kompensacyjne wzorce ruchowe, utrata sprawności manualnej, pogorszenie kondycji, wtórny ból, problemy wynikające z zaburzonego czucia.
Wczesna rehabilitacja ma ograniczyć te konsekwencje i stworzyć możliwie najlepsze warunki do wykorzystania odzyskiwanej funkcji nerwu.
Jednocześnie terapia musi być dostosowana do biologii gojenia. Zbyt intensywne ćwiczenia lub nieprawidłowo dobrane obciążenia nie przyspieszą regeneracji.
Rehabilitacja domowa pacjenta z uszkodzeniem nerwu
W wielu przypadkach duża część rehabilitacji może być prowadzona w domu pacjenta.
Ma to szczególne znaczenie u osób z ograniczoną możliwością chodzenia, opadającą stopą, znacznym niedowładem kończyny, po rozległych urazach lub operacjach oraz u pacjentów starszych.
Podczas rehabilitacji w domu można prowadzić między innymi:
ćwiczenia zakresu ruchu, reedukację nerwowo-mięśniową, trening siły zachowanych grup mięśniowych, trening chodu, ćwiczenia równowagi, trening funkcjonalny, reedukację czucia, profilaktykę przykurczów, naukę bezpiecznego korzystania z ortez i sprzętu pomocniczego, instruktaż ćwiczeń wykonywanych samodzielnie.
Dużą zaletą rehabilitacji w domu jest możliwość pracy bezpośrednio nad czynnościami, z którymi pacjent rzeczywiście ma problem w swoim codziennym otoczeniu.
Podsumowanie
Uszkodzenie nerwu obwodowego może być stosunkowo niewielkim i odwracalnym zaburzeniem przewodzenia, ale może również oznaczać poważny uraz wymagający rekonstrukcji chirurgicznej i wielomiesięcznej rehabilitacji.
Najważniejsze jest możliwie dokładne określenie rodzaju oraz rozległości uszkodzenia.
Nowoczesne postępowanie powinno łączyć badanie kliniczne, odpowiednio zaplanowane badania ENG/EMG, w wybranych przypadkach diagnostykę obrazową oraz systematyczną ocenę funkcjonalną pacjenta.
Rehabilitacja powinna rozpocząć się odpowiednio wcześnie i zmieniać wraz z kolejnymi etapami regeneracji. Początkowo jej celem jest przede wszystkim ochrona kończyny, utrzymanie ruchomości i sprawności oraz zapobieganie powikłaniom. Wraz z pojawieniem się reinerwacji coraz większego znaczenia nabiera reedukacja nerwowo-mięśniowa, wzmacnianie, trening czucia oraz ćwiczenia funkcjonalne.
W ciężkich uszkodzeniach równie ważne jest niedopuszczenie do zbyt późnej konsultacji chirurgicznej.
Regeneracja nerwów jest procesem powolnym, dlatego rehabilitacja wymaga systematyczności i cierpliwości. Nawet niewielkie, stopniowo pojawiające się zmiany w sile mięśniowej, czuciu lub wykonywaniu codziennych czynności mogą być istotnym sygnałem postępu regeneracji.