Stwardnienie rozsiane (SM) – leczenie, rokowania i rehabilitacja

Stwardnienie rozsiane, określane skrótem SM (łac. sclerosis multiplex, ang. multiple sclerosis – MS), jest przewlekłą chorobą ośrodkowego układu nerwowego, czyli mózgu i rdzenia kręgowego. Choroba może prowadzić do bardzo różnych zaburzeń neurologicznych – od stosunkowo łagodnych problemów czuciowych, wzrokowych czy równoważnych aż po znaczne ograniczenie sprawności ruchowej.

Współczesne spojrzenie na SM zmieniło się jednak bardzo wyraźnie. Choroba nadal jest nieuleczalna w znaczeniu możliwości całkowitego usunięcia jej przyczyny, ale dzięki coraz wcześniejszej diagnostyce, nowoczesnemu leczeniu modyfikującemu przebieg choroby oraz odpowiednio prowadzonej rehabilitacji u wielu pacjentów możliwe jest wieloletnie zachowanie bardzo dobrej sprawności i aktywnego życia.

Co dzieje się w układzie nerwowym osoby chorej na SM?

Układ odpornościowy człowieka powinien chronić organizm przed drobnoustrojami i innymi zagrożeniami. W SM dochodzi do nieprawidłowej reakcji immunologicznej skierowanej przeciwko strukturom własnego ośrodkowego układu nerwowego.

Jednym z głównych celów procesu chorobowego jest mielina – osłonka otaczająca włókna nerwowe. Można ją porównać do izolacji otaczającej przewód elektryczny. Dzięki niej impulsy nerwowe mogą być bardzo szybko i sprawnie przewodzone.

W przebiegu SM pojawiają się ogniska zapalne, dochodzi do uszkodzenia mieliny, a w części przypadków również samych włókien nerwowych. Organizm posiada pewną zdolność do naprawy mieliny, czyli remielinizacji, jednak proces ten może być niepełny. Wraz z rozwojem choroby coraz większe znaczenie może mieć również neurodegeneracja.

Konsekwencją jest spowolnienie lub przerwanie przekazywania informacji pomiędzy mózgiem, rdzeniem kręgowym i pozostałymi częściami organizmu.

Skąd bierze się stwardnienie rozsiane?

Nie istnieje jedna przyczyna SM. Obecna wiedza wskazuje raczej na współdziałanie predyspozycji genetycznych, czynników środowiskowych oraz nieprawidłowej odpowiedzi układu immunologicznego.

Szczególnie dużo uwagi poświęca się zakażeniu wirusem Epsteina-Barr (EBV). Badania ostatnich lat bardzo mocno wskazują na jego związek z rozwojem SM, chociaż samo przebycie zakażenia EBV nie oznacza oczywiście, że dana osoba zachoruje na stwardnienie rozsiane.

Znaczenie mogą mieć również niedobór witaminy D i niewielka ekspozycja na światło słoneczne, palenie tytoniu, otyłość – szczególnie w młodym wieku – oraz uwarunkowania genetyczne.

SM nie jest jednak prostą chorobą dziedziczną. Można odziedziczyć większą podatność na jej rozwój, ale nie oznacza to automatycznie zachorowania.

Jakie objawy może powodować SM?

Obraz choroby jest niezwykle zróżnicowany. Nie ma dwóch pacjentów, u których SM musi przebiegać dokładnie w taki sam sposób. Objawy zależą przede wszystkim od lokalizacji zmian w ośrodkowym układzie nerwowym.

Do częstych problemów należą:

• zaburzenia widzenia, w tym zapalenie nerwu wzrokowego,
• drętwienie i mrowienie kończyn,
• zaburzenia czucia,
• osłabienie siły mięśniowej,
• wzmożone napięcie mięśniowe i spastyczność,
• problemy z chodzeniem,
• zaburzenia równowagi i koordynacji,
• zawroty głowy,
• drżenie,
• znaczna męczliwość,
• zaburzenia funkcji pęcherza moczowego i jelit,
• ból neuropatyczny,
• zaburzenia funkcji seksualnych,
• problemy z koncentracją i pamięcią,
• obniżenie nastroju,
• problemy z wykonywaniem precyzyjnych ruchów.

Bardzo charakterystycznym i często niedocenianym objawem jest zmęczenie związane z SM. Nie jest ono zwykłym zmęczeniem po wysiłku. Może pojawiać się nawet po niewielkiej aktywności i istotnie ograniczać codzienne funkcjonowanie.

Postacie stwardnienia rozsianego

Przebieg choroby może być różny. U części pacjentów występują rzuty, czyli pojawienie się nowych objawów neurologicznych lub wyraźne pogorszenie istniejących, po których następuje częściowa albo całkowita poprawa.

Najbardziej znaną postacią jest rzutowo-remisyjna postać SM (RRMS).

U części osób po latach może dojść do stopniowego narastania niesprawności niezależnie od typowych rzutów – mówimy wtedy o wtórnie postępującej postaci SM (SPMS).

Istnieje również pierwotnie postępująca postać SM (PPMS), w której od początku dominuje stopniowe pogarszanie funkcji neurologicznych.

Współczesna neurologia coraz częściej patrzy jednak na SM przez pryzmat aktywności zapalnej i progresji choroby, ponieważ proces prowadzący do narastania niesprawności może zachodzić również pomiędzy widocznymi rzutami.

Jak rozpoznaje się stwardnienie rozsiane?

Diagnostyka SM opiera się na dokładnym badaniu neurologicznym i wykazaniu charakterystycznych zmian dotyczących ośrodkowego układu nerwowego.

Podstawowym badaniem pozostaje rezonans magnetyczny mózgu i – w odpowiednich sytuacjach – rdzenia kręgowego.

W diagnostyce mogą być również wykorzystywane:

• badanie płynu mózgowo-rdzeniowego,
• ocena prążków oligoklonalnych,
• oznaczenie wolnych łańcuchów lekkich kappa,
• wzrokowe potencjały wywołane,
• optyczna koherentna tomografia siatkówki (OCT),
• badania laboratoryjne pozwalające wykluczyć inne choroby.

Jednym z istotnych osiągnięć ostatnich lat jest rozwój nowych kryteriów diagnostycznych oraz biomarkerów obrazowych i laboratoryjnych pozwalających wcześniej i precyzyjniej identyfikować chorobę. W nowych podejściach diagnostycznych większą rolę odgrywają m.in. nerw wzrokowy, OCT, wolne łańcuchy lekkie kappa oraz charakterystyczne cechy zmian widoczne w rezonansie magnetycznym.

Leczenie stwardnienia rozsianego

Współczesne leczenie SM można podzielić na kilka zasadniczych obszarów:

1. leczenie modyfikujące przebieg choroby,
2. leczenie rzutu,
3. leczenie objawowe,
4. rehabilitację,
5. profilaktykę powikłań i zdrowy styl życia.

Leczenie modyfikujące przebieg SM

Leki modyfikujące przebieg choroby – DMT (Disease-Modifying Therapies) – nie usuwają już powstałych uszkodzeń układu nerwowego i nie są obecnie traktowane jako lekarstwo całkowicie eliminujące SM. Ich zadaniem jest przede wszystkim zmniejszenie aktywności choroby, ograniczenie liczby rzutów i nowych zmian oraz spowolnienie narastania niesprawności.

Do stosowanych współcześnie terapii należą między innymi preparaty interferonu beta, octan glatirameru, fumaran dimetylu, teriflunomid, modulatory receptora S1P, kladrybina oraz nowoczesne przeciwciała monoklonalne.

Szczególnie istotną rolę odgrywają terapie skierowane przeciwko limfocytom B, w tym przeciwciała anty-CD20, takie jak ocrelizumab czy ofatumumab.

Coraz więcej danych przemawia również za tym, że u odpowiednio dobranych pacjentów wczesne zastosowanie wysoko skutecznego leczenia może przynieść lepsze długoterminowe rezultaty niż wieloletnie rozpoczynanie terapii od leków o mniejszej skuteczności i zwiększanie intensywności leczenia dopiero po kolejnych oznakach aktywności choroby. Decyzja zawsze wymaga jednak indywidualnej oceny korzyści i ryzyka przez neurologa.

Leczenie rzutu SM

W przypadku istotnego rzutu stosuje się zazwyczaj krótkotrwałe leczenie dużymi dawkami glikokortykosteroidów – najczęściej metyloprednizolonu.

Sterydy ograniczają proces zapalny i mogą przyspieszyć ustępowanie objawów, ale same nie zmieniają długoterminowego przebiegu SM.

W ciężkich rzutach, które nie odpowiadają odpowiednio na steroidoterapię, może być rozważane leczenie takie jak wymiana osocza (plazmafereza).

Rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym

Rehabilitacja jest jednym z podstawowych elementów kompleksowego leczenia pacjenta z SM. Nie zastępuje terapii neurologicznej i leków modyfikujących przebieg choroby – uzupełnia je, pomagając maksymalnie wykorzystać zachowane możliwości układu nerwowego i organizmu.

Jej głównym celem jest utrzymanie możliwie wysokiego poziomu samodzielności oraz ograniczenie wtórnych konsekwencji choroby.

Co szczególnie ważne, rehabilitacji nie powinno się rozpoczynać dopiero wtedy, kiedy pacjent zaczyna mieć poważne problemy z chodzeniem.

Wczesna rehabilitacja może pełnić funkcję profilaktyczną.

Kinezyterapia i ćwiczenia

Program ćwiczeń powinien być indywidualnie dostosowany do aktualnego stanu neurologicznego pacjenta.

Może obejmować:

• trening siły mięśniowej,
• ćwiczenia poprawiające zakres ruchu,
• trening równowagi,
• ćwiczenia koordynacyjne,
• trening chodu,
• trening funkcjonalny,
• ćwiczenia stabilizacji tułowia,
• ćwiczenia aerobowe,
• ćwiczenia oddechowe,
• rozciąganie,
• naukę bezpiecznego wykonywania codziennych czynności.

Regularna aktywność fizyczna jest obecnie traktowana jako ważna część postępowania z pacjentem z SM, a nie coś, czego osoba chora powinna z zasady unikać.

Rehabilitacja chodu

Problemy z poruszaniem się mogą wynikać jednocześnie z osłabienia mięśni, spastyczności, zaburzeń czucia, równowagi, koordynacji i szybkiej męczliwości.

Dlatego skuteczna terapia nie powinna ograniczać się wyłącznie do wzmacniania nóg.

Stosuje się między innymi:

• trening prawidłowego wzorca chodu,
• ćwiczenia przenoszenia ciężaru ciała,
• trening zmiany kierunku,
• ćwiczenia równowagi dynamicznej,
• pokonywanie przeszkód,
• trening wstawania i siadania,
• ćwiczenia na różnych powierzchniach,
• naukę bezpiecznego korzystania z kul, lasek lub innych pomocy.

W wybranych przypadkach pomocne mogą być również ortezy i funkcjonalna elektrostymulacja, np. przy opadaniu stopy.

Spastyczność

Spastyczność, czyli nadmierne napięcie mięśniowe, może ograniczać zakres ruchu, utrudniać chodzenie, powodować ból oraz zwiększać ryzyko powstawania przykurczów.

Postępowanie może obejmować odpowiednie pozycjonowanie, rozciąganie, ćwiczenia aktywne, pionizację, trening funkcjonalny oraz leczenie farmakologiczne zalecone przez lekarza.

W określonych sytuacjach wykorzystywane są również iniekcje toksyny botulinowej.

Trening równowagi i zapobieganie upadkom

Zaburzenia równowagi zwiększają ryzyko upadków, dlatego terapia powinna obejmować nie tylko ćwiczenia statyczne, ale również sytuacje przypominające codzienne funkcjonowanie.

Pacjent może ćwiczyć reakcje równoważne, zmianę pozycji, zwroty, sięganie po przedmioty, chodzenie w zmiennych warunkach oraz bezpieczne pokonywanie przeszkód.

Ważnym elementem jest także ocena środowiska domowego – usunięcie luźnych dywaników, zapewnienie odpowiedniego oświetlenia czy montaż uchwytów może znacząco zwiększyć bezpieczeństwo.

Rehabilitacja w domu pacjenta

W przypadku osób mających trudności z przemieszczaniem się dużą wartość może mieć rehabilitacja domowa.

Fizjoterapeuta może wtedy pracować z pacjentem dokładnie w środowisku, w którym wykonuje on codzienne czynności.

Możliwe jest przećwiczenie:

• wstawania z własnego łóżka,
• przesiadania się na fotel,
• korzystania z łazienki,
• wchodzenia po schodach,
• poruszania się po mieszkaniu,
• bezpiecznego wychodzenia z domu,
• prawidłowego korzystania z urządzeń pomocniczych.

Dzięki temu terapia może być bezpośrednio powiązana z rzeczywistymi problemami pacjenta.

Zmęczenie – jeden z największych problemów w SM

Pacjent nie powinien być rehabilitowany według zasady „im więcej, tym lepiej”.

W SM bardzo ważne jest odpowiednie dawkowanie wysiłku.

Stosuje się między innymi planowanie aktywności, przerwy wypoczynkowe, dzielenie większych zadań na mniejsze etapy oraz wykonywanie najbardziej wymagających czynności w porze dnia, w której pacjent dysponuje największą ilością energii.

Regularna aktywność fizyczna, prawidłowy sen i właściwe gospodarowanie energią mogą pomagać w kontroli zmęczenia.

Neuroplastyczność – dlaczego rehabilitacja ma znaczenie?

Jednym z najważniejszych mechanizmów wykorzystywanych przez nowoczesną neurorehabilitację jest neuroplastyczność, czyli zdolność układu nerwowego do adaptacji i reorganizacji.

Mózg może w pewnym zakresie tworzyć nowe połączenia i zmieniać sposób wykorzystywania istniejących sieci neuronalnych.

Dlatego ćwiczenia powinny być nie tylko wykonywane wielokrotnie, ale również mieć znaczenie funkcjonalne. Jeśli problemem pacjenta jest wstawanie, należy trenować wstawanie. Jeśli problemem jest chodzenie, istotną częścią terapii powinien być odpowiednio dobrany trening chodu.

Codzienna profilaktyka – co może zrobić pacjent?

Nie istnieje obecnie metoda, która gwarantowałaby zatrzymanie SM poprzez sam styl życia. Codzienne postępowanie może jednak wspierać ogólny stan zdrowia, sprawność oraz ograniczać ryzyko dodatkowych problemów.

Szczególnie ważne są:

• Regularna aktywność fizyczna – dostosowana do możliwości i stanu neurologicznego.
• Niepalenie papierosów – palenie jest jednym z ważnych modyfikowalnych czynników niekorzystnie związanych z SM.
• Prawidłowa masa ciała – nadwaga utrudnia poruszanie się i zwiększa obciążenie układu ruchu.
• Zbilansowana dieta – nie istnieje jedna dieta, która leczy SM. Warto natomiast stosować sposób odżywiania sprzyjający zdrowiu układu sercowo-naczyniowego i prawidłowej masie ciała.
• Kontrola witaminy D – ewentualną suplementację należy ustalać z lekarzem. Bardzo wysokie dawki przyjmowane samodzielnie nie są sposobem leczenia SM.
• Sen i regeneracja – zaburzenia snu mogą nasilać zmęczenie i pogarszać funkcjonowanie w ciągu dnia.
• Zapobieganie infekcjom – infekcja może przejściowo nasilać istniejące objawy neurologiczne.
• Regularne kontrole neurologiczne – brak nowych objawów nie zawsze oznacza brak aktywności choroby.
• Systematyczna rehabilitacja – szczególnie w przypadku pojawienia się zaburzeń chodu, równowagi, siły, koordynacji lub spastyczności.

Rokowania – czy SM prowadzi do wózka inwalidzkiego?

To jedno z najczęstszych pytań zadawanych po rozpoznaniu choroby.

Rozpoznanie stwardnienia rozsianego nie oznacza, że pacjent nieuchronnie utraci zdolność chodzenia.

Obraz SM i możliwości leczenia są dzisiaj zupełnie inne niż kilkadziesiąt lat temu. Współczesne terapie potrafią bardzo skutecznie ograniczać aktywność zapalną i liczbę nowych zmian, a wczesne zastosowanie skutecznego leczenia wiąże się z poprawą długoterminowych wyników.

W przeglądach współczesnego leczenia SM podkreśla się wręcz, że perspektywy wielu nowo diagnozowanych osób zmieniły się fundamentalnie dzięki nowoczesnym terapiom.

Rokowanie zależy jednak od wielu czynników, m.in. postaci choroby, aktywności zmian w rezonansie, częstości rzutów, stopnia regeneracji po rzutach, wieku, chorób współistniejących, palenia tytoniu oraz odpowiedzi na leczenie.

Dlatego rokowania zawsze należy oceniać indywidualnie.

Najnowsze osiągnięcia medycyny w leczeniu SM

Badania nad SM rozwijają się obecnie w kilku bardzo interesujących kierunkach.

1. Coraz wcześniejsze i bardziej precyzyjne rozpoznanie

Nowoczesna diagnostyka coraz bardziej wykorzystuje biologiczne i obrazowe markery choroby. Rozwijane są między innymi techniki MRI pozwalające identyfikować charakterystyczne cechy zmian, OCT oraz nowe biomarkery płynu mózgowo-rdzeniowego.

Celem jest nie tylko postawienie diagnozy, ale również lepsze określenie aktywności i przyszłego ryzyka progresji.

2. Bardzo skuteczne terapie immunologiczne

Ogromny postęp przyniosły terapie ukierunkowane na określone elementy układu odpornościowego, szczególnie limfocyty B.

Leki anty-CD20 należą obecnie do najskuteczniejszych metod ograniczania rzutów i nowych zmian zapalnych w wielu postaciach SM.

3. Inhibitory BTK

Jednym z intensywnie badanych kierunków są inhibitory kinazy Brutona (BTK).

Są to małe cząsteczki oddziałujące na mechanizmy aktywacji komórek układu odpornościowego. Szczególne zainteresowanie wynika z możliwości wpływania nie tylko na procesy immunologiczne poza mózgiem, ale potencjalnie również na przewlekłe procesy zapalne zachodzące wewnątrz ośrodkowego układu nerwowego.

To właśnie przewlekła, częściowo „zamknięta” w mózgu i rdzeniu reakcja zapalna jest jednym z głównych problemów w leczeniu postępujących postaci SM.

4. Remielinizacja – próba naprawy zamiast wyłącznie hamowania choroby

Obecne leki potrafią coraz skuteczniej ograniczać powstawanie nowych zmian, ale kolejnym wielkim celem neurologii jest naprawianie już uszkodzonego układu nerwowego.

Badane są terapie mające pobudzać komórki prekursorowe oligodendrocytów i zwiększać zdolność organizmu do odbudowy osłonek mielinowych.

Skuteczna remielinizacja mogłaby w przyszłości oznaczać przejście od samego hamowania choroby do rzeczywistego wspomagania regeneracji układu nerwowego. Na razie jest to jednak przede wszystkim obszar intensywnych badań, a nie standardowa metoda pozwalająca odtworzyć wszystkie uszkodzone struktury.

5. „Resetowanie” układu odpornościowego

W określonych, starannie dobranych przypadkach bardzo aktywnego SM stosowane lub badane są strategie intensywnej immunoterapii, w tym autologiczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych (AHSCT).

Celem nie jest bezpośrednie odbudowanie neuronów przez komórki macierzyste. Chodzi przede wszystkim o głębokie przeorganizowanie – swoisty „reset” – nieprawidłowo działającego układu odpornościowego.

Metoda może być bardzo skuteczna u wybranych pacjentów, ale wiąże się również z istotnym ryzykiem i nie jest rozwiązaniem odpowiednim dla każdej osoby z SM.

6. Terapie komórkowe

Bardzo interesującym obszarem badań są terapie komórkowe, w tym strategie związane z modyfikowanymi limfocytami. Ich potencjalnym celem jest głębsze i bardziej selektywne oddziaływanie na patologiczny układ immunologiczny.

Są to jednak nadal kierunki eksperymentalne i nie należy ich utożsamiać ze standardowym leczeniem SM.

Najnowsze kierunki rehabilitacji

Równie szybko rozwija się neurorehabilitacja.

Coraz częściej wykorzystuje się:

• robotyczny trening chodu,
• systemy odciążające pacjenta podczas nauki chodzenia,
• funkcjonalną elektrostymulację,
• wirtualną rzeczywistość,
• biofeedback,
• urządzenia typu wearable analizujące aktywność i chód,
• telerehabilitację,
• komputerowy trening funkcji poznawczych,
• zaawansowane platformy do treningu równowagi.

Nowoczesne urządzenie nie zastępuje jednak fizjoterapeuty ani odpowiednio dobranego programu ćwiczeń. Technologia jest narzędziem, które może pozwolić zwiększyć liczbę prawidłowych powtórzeń, dokładniej kontrolować obciążenie oraz obiektywnie mierzyć postępy.

Leczenie i rehabilitacja powinny działać razem

Najlepsze rezultaty uzyskuje się, gdy leczenie neurologiczne i rehabilitacja nie funkcjonują jako dwa oddzielne światy.

Neurolog stara się ograniczyć aktywność choroby i chronić ośrodkowy układ nerwowy przed kolejnymi uszkodzeniami.

Fizjoterapeuta pomaga natomiast pacjentowi jak najlepiej wykorzystać zachowane możliwości organizmu, przeciwdziałać wtórnym powikłaniom oraz utrzymywać zdolność wykonywania codziennych czynności.

W zależności od problemów potrzebny może być cały zespół: neurolog, lekarz rehabilitacji, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, neuropsycholog, logopeda, urolog, psycholog oraz inni specjaliści.

Podsumowanie

Stwardnienie rozsiane jest poważną, przewlekłą chorobą ośrodkowego układu nerwowego, ale współczesne możliwości jej leczenia są nieporównywalnie większe niż jeszcze kilkanaście czy kilkadziesiąt lat temu.

Kluczowe znaczenie mają wczesne rozpoznanie, odpowiednio dobrane leczenie modyfikujące przebieg choroby, systematyczna kontrola neurologiczna, aktywność fizyczna i indywidualnie zaplanowana rehabilitacja.

Szczególnie istotne jest, aby nie czekać z fizjoterapią do momentu znacznego ograniczenia sprawności. Wczesna rehabilitacja może pomagać utrzymać siłę, równowagę, prawidłowy wzorzec chodu i samodzielność oraz przeciwdziałać wtórnym następstwom zmniejszonej aktywności.

Największym wyzwaniem współczesnej medycyny pozostaje skuteczne zatrzymanie progresji oraz odbudowa uszkodzonego układu nerwowego. Badania nad remielinizacją, terapiami komórkowymi, nowymi lekami immunologicznymi oraz mechanizmami neuroprotekcyjnymi pokazują jednak, że leczenie SM coraz wyraźniej zmierza od samego ograniczania rzutów w kierunku zapobiegania niesprawności, ochrony neuronów i – w przyszłości – rzeczywistej naprawy powstałych uszkodzeń.

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji z neurologiem, lekarzem rehabilitacji ani indywidualnej oceny fizjoterapeuty.